姓名：
性别：
专业：
地址：
证件：
经度：
纬度：

- * 是否取得合法资质
  此人未取得合法资质
  此人已取得合法资质（《医师资格证书》和《医师执业证书》）
- * 巡查结果
  执业中
  可疑执业
  未执业
  已搬离
- * 判断依据
  该点位已拆迁
  该点位业态已改变
  该点位已更换实际居住人
  经与知情人询问后确认
  其他 （备注： ）
- * 判断依据
  无法进入现场
  已进入现场，未发现可疑行医迹象
  其他 （备注： ）
- * 现场查见
  药品
  箱
  医疗器械
  件
  医疗废弃物
  件
  挂牌
  （名称： ）
  小名片/小广告
  牙椅
  经与知情人询问后确认
  其他
  （备注： ）
- * 行医人是否在现场
  是
  否
- * 行医内容
  内科
  牙科
  医疗美容
  其他
- *拍照或上传图片
  拍照
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